Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động mẫu 05A-HSB

Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động mẫu số 05A-HSB. (Ban hành kèm theo Quyết định 01/QĐ-BHXH ngày 03/01/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam)

Mẫu số 05A-HSB

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ………………….. ………………………….
 

1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):
……………………………….
Số điện thoại (nếu có): …………………………………
2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:
– Họ tên ………………..    Số sổ BHXH: ……………………
Số CMND ………………. do ……………… cấp ngày ……… tháng ……. năm …………
– Nghề nghiệp: ……………Đơn vị (hoặc nơi làm việc …………………
– Nhiệm vụ được phân công khi bị TNLĐ/BNN: ………………………..
– Địa chỉ nơi cư trú khi bị TNLĐ/BNN (1): …………………………..
……………………….
– Bị TNLĐ/BNN lần thứ ……. (2)
3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động …): …………………………………………………………
………………………………………………………..
…………………………………………………………….
Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà ……………………………………………..
(3) ………. ./.  
 

Ghi chú:
– (1) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ, (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;
– (2) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN;
– (3) Trường hợp có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân thì bổ sung nội dung: “Ông/bà ………….. …………………………. có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp thông qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản ……………………………………… ……………………………, số tài khoản …………………….., mở tại Ngân hàng …………………………………, chi nhánh ………………………………….”;

Xem thêm: Chế độ tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp
 
Chúc các bạn thành công!
 

__________________________________________________